记者从国家医保局了解到，针对日前被曝光的湖南、河南等地药店将化妆品、保健品和生活用品串换成药品使用医保个人账户进行结算的情况，国家医保局派出检查组前往两省进行调查核实，进驻湖南省怀化市、衡阳市、株洲市、邵阳市所有涉事机构，以及对河南省郑州市相关药店进行检查。 这段公共视频画面里，湖南省怀化市老百姓大药房怀仁药房紫东路店负责人和工作人员，正赶在检查组进驻的前夜，将药店里的米面粮油等物资连夜运走，并要求店员删除手机里留存的追溯码照片等关键信息。 检查组到达现场后发现店员记账的本子、电脑资料已不完整。但经过细致的检查，柜台抽屉里遗留的几页手写销售记录提供了线索。 经查询，这些日用品都是妆字号，不属于医疗器械，也不能用医保个人账户进行结算。记者随即带着相关材料和门店负责人核实，负责人表示，这只是商品促销的记录单。 药店负责人的回答含糊其词。这个小账本上记录的到底是什么呢？通过对比公共视频画面，检查组发现了一系列可疑的操作。 国家医保局检查组工作人员：她们的营业员，把自己手机里面的相册打开之后，就会清晰地看见她的相册里面，有药品的追溯码照片。她就把手机放在刷码机器上面滴一下，但是周围都是没有顾客的，也没有药品。 检查组注意到，在外卖订单购买的药品出货，或者顾客选择现金结算的时候，因为不涉及医保结算，店员“只售药不扫码”，把这些药品药盒上的追溯码拍下来留存；然后在需要的时候，店员又“不售药只扫码”，诱导或者配合客户将非医保物品违规串换成医保药品进行结算，进而提高销售额。 每盒药品都有独一无二的追溯码。药店特地拆分扫码和销售两个环节来逃避监管，本以为天衣无缝，但是，在大数据和视频证据面前，药店负责人不得不承认了串换的事实。 国家医保局基金监管司二处副处长 寇玲：每个使用医保基金结算的药品追溯码只能在医保系统中出现一次记录，如果出现多条药品追溯码结算记录，我们的大数据监管立即就能发现异常行为。所以，在这种监管背景下，过去明目张胆倒卖回流药、重复结算以及空刷套刷医保卡等行为已得到一定遏制。但一些不法机构为躲避监管，也摸索出新的招式。比如，自费购买的药品因为没有使用医保基金结算，没有上传追溯码，医保系统里没有对应的记录，通过自费药品追溯码替换套用的方式完成串换。既实现进销存的平账，医保系统里也仅显示一次追溯码记录，手段十分隐蔽。但是我们通过大数据筛查的线索，与药店数据进行比对，结合影像资料还是精准地发现串换的违规行为。 从外观来看，药房和门诊部各有各的入口，但是在内部，两者之间仅隔了一块玻璃，共用一张结算柜台，这引起了调查组的警觉。 国家医保局检查组工作人员：根据这种情况，我们就制定了一些大数据筛查的规则，根据诊所的消费患者的金额，跟药店的销售记录里短时间、间隔很近的东西，筛查出来部分患者的结算记录中，两边的金额是高度吻合的，是匹配的。 国家医保局检查组工作人员随机抽取了2025年4月23日的两张小票，一笔来自药店，是两罐中老年羊奶粉，共计168元；另一笔来自门诊部，是推拿和穴位注射，刷医保卡金额同样是168元。两者结算时间相距大约两分钟。 这两张价格相同的小票有什么关联呢？调查组调取了当时的公共视频画面。视频中，一名男子先在药店购买了两罐羊奶粉，却没有支付，随后在店员的引导下，从药店的结算设备转移到旁边门诊部的结算设备。 国家医保局检查组工作人员：诊所这边给他开具了诊疗的小票，他拿着诊疗的小票，再回到药店这边，拿奶粉之后直接离开了，并没有做相应的诊疗治疗的项目。 就这样，店员交替使用诊所和药店的两台设备，卖给消费者不能刷医保卡的两罐羊奶粉，但不收费，然后再虚构46次腰部推拿治疗，13次注射治疗和4支氯化钠注射液，“巧妙”地实施了串换手法，让顾客用医保卡结算了非医保商品。 检查组工作人员告诉记者，这个药店的串换手法特殊，医保结算费用不在药店，而是来自同一法人控股的门诊部，给日常基金监管和调查带来了困难。 国家医保局检查组工作人员：近几年来，国家医保局在加强药品追溯码的采集应用方面下了很大的力气，药店也应该是意识到这个方面了，他把它放入到另外一家门诊部，以诊疗行为、诊疗服务项目上传的方式来进行串换，我们医技的消耗和人工的一些支出，他不需要采集药品的追溯码。所以通过这个方式，就逃避了一些我们监管的方式，这也就是这个案件在一个新型性和难度上面的体现。 记者从国家医保局了解到，在此次针对涉事医药机构检查的基础上，国家医保局指导湖南、河南等地针对类似问题举一反三展开了扩面检查。 在湖南，湖南省市医保部门扩面检查1352家机构。在河南郑州，国家、省、市医保部门共检查定点药店184家。后续，医保部门将依法依规采取措施，坚决从严予以处置。 据了解，2025年医保部门根据追溯码医保疑点线索，核查定点机构14.5万家，处理1.2万家。今年4月起，国家医保局已部署在全国范围内深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，严厉打击倒卖“回流药”、串换药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方等违法违规问题。 此次医保部门检查发现，涉事定点医药机构违规问题主要集中在个人账户领域。国家医保局表示，医保个人账户资金是职工医保基金的重要组成部分，用于个人合规医药费用支出。根据国家医保局3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十条规定，定点零售药店将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的，经办机构应解除医保协议。国家医保局表示，希望广大定点医药机构合法合规经营，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
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