近日，河南省驻马店市西平县出山镇酒店村居民宋女士向央广网啄木鸟消费者投诉平台反映，其大伯家中因电器短路起火，3间平房及屋内家电、农具、粮食全部烧毁。可大伯入保的中华联合财产保险股份有限公司，只赔付了2000元，并且拒开定损报告。宋女士认为，保险公司应按保单约定足额赔付。 据宋女士介绍，自己的大伯是五保户家庭，村里统一为他们购买了中华联合财产保险股份有限公司的家庭财产综合保险（2015年版），每户保险费为100元。2025年7月29日，大伯家因电器短路起火，房屋及屋里的物品均被烧毁。事发后，中华联合财产保险股份有限公司西平支公司工作人员到场处理，最后答复赔2000元。她曾电话询问2000元理赔款的具体构成，工作人员仅口头告知墙面损失500元、衣服烧毁损失100元等，但并未发送具体的定损明细清单。 “这几年大伯瘫痪在床，一直是我爸在照顾，他们是亲兄弟，今年2月份大伯因病离世。大伯的妻子是残疾人，长期在托养机构生活。”宋女士说，自己是帮忙反映大伯家理赔遇到的问题，保险公司的赔偿也是给到大伯的妻子。火灾发生后，保险公司工作人员从未主动向家里提及要提供损失清单等材料。 该村村委干部证实，2024年村委会统一为五保户家庭购买了保险，2025年由村民自行购买，两年的保险内容是一样的。宋女士大伯家火灾发生的时间，处于2024年村委统一投保的保险保障期限内。火灾发生后，村委会还出具了火灾发生证明材料。 宋女士说，在此次理赔过程中，双方无法达成一致赔付方案的原因是，对于保险条款“保险责任”和“责任免除”内容约定的不同理解。 宋女士向记者出示了“中华联合财产保险股份有限公司”出具的“家庭财产综合保险（2015版）保险单”，投保人和被保险人均为“西平县出山镇酒店村117户村民”。其中，“家庭财产综合保险（2015）－房屋”每户保险金额为80000.00元，“家庭财产综合保险（2015）－室内”每户保险金额为42000.00元。 该保单附件1保险条款“保险责任”部分约定：“家庭燃气用具、电器、用电线路以及其他内部或外部火源引起的火灾”纳入保险责任范围；“免责条款”部分约定：“家用电器因使用过度、超电压、短路、断路、漏电、自身发热、烘烤等原因所造成本身的损毁”可免责。 宋女士说，她认为保险条款仅免除的是“电器自身损毁”，但短路引发的火灾属于保险责任，房子及屋内财产都是火灾当场烧毁，属于直接损失，所以应当赔付。但负责处理本次纠纷的保险公司工作人员却认为“起火原因是电器短路，由此造成的火灾损失，都免责”。对此，宋女士表示不认可。 宋女士告诉记者，在交涉过程中，保险公司的工作人员提出，保险人宋先生已经离世，需要向公安机关等有权机构申请并提供合法有效的继承证明材料。起初保险公司称，就算赔付，大伯及其妻子要在一个户口本才行。“但拿出户口本后又不认可了，要求提供结婚证。”对此，宋女士称，大伯及其妻子早在1994年之前就生活在一起了，两人都是残疾人，当时并未办理结婚证。 宋女士说，大伯的妻子姓“常”。记者从宋女士提供的户口本照片中看到，户口本明确标注户主为宋女士大伯的名字，常女士与户主宋先生的关系标注为“妻”，婚姻状况为已婚。 宋女士说，大伯的保险业务由中华联合财产保险股份有限公司西平支公司对接，但她投诉后，负责处理此事的，一直是“中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司”的工作人员。 4月2日，中华联合财产保险股份有限公司驻马店中心支公司工作人员告诉记者：“火灾发生后，是村里和‘县公司’沟通对接的。”他从“县公司”同事那里了解到，本来是不准备赔的，因为没有保险依据，也没有定损依据。村里说宋先生是五保户，让补偿一点，最后才赔付了2000元。 此外，工作人员表示，保险人宋先生已经离世，宋先生的保费是村里交的，房子也是村里盖的，其侄女宋女士前来申领理赔款并不合理。首先需要提供户口本、被保险人及其配偶的结婚证，或者其他可证明是夫妻关系的材料。同时再提供定损依据，例如房子修了哪些地方、用了什么材料、请了多少人工、花了多少钱等，出一个损失证明材料，才能办理后续赔偿手续。 4月22日，根据宋女士提供的联系方式，记者拨打中华联合财产保险股份有限公司西平支公司一位工作人员的电话，接通后，对方称“电话打错了”，记者随后又拨打该公司公开座机电话，始终无人接听。 对于宋女士反映的其大伯遇到的保险理赔纠纷，北京嘉潍律师事务所律师张力认为，从保险条款分析，本次纠纷争议的实质并非保险条款本身存在歧义，而是保险公司在理赔环节对格式条款作出了超出文义的不当解释，并以此为由拒绝履行合同义务。这一做法，与格式条款解释规则、《中华人民共和国保险法》的最大诚信原则，以及监管机构对理赔程序的强制性要求存在明显冲突。 张力认为，关于免责条款的适用范围，涉事的保单将“电器、用电线路以及其他内部或外部火源引起的火灾”明确列为保险责任，免责条款仅规定“家用电器因短路造成本身的损毁”不予赔偿。二者逻辑清晰：前者解决起火原因是否属于保险责任，后者解决特定受损标的是否被排除。张力说，涉事保险公司将“电器短路本身免责”解读为“短路引发的全部火灾损失免责”，这在逻辑学上叫偷换概念，在法律解释学上叫超出文义的扩张解释，严重超出了条款的文义范围。对此，即便不援引《中华人民共和国保险法》关于格式条款不利解释规则——若存在两种以上通常解释，必须作出有利于被保险人和受益人的解释，仅从文义和逻辑角度亦可得出否定结论——此次火灾烧毁的平房、家电、农具等财产属于直接损失，属于保险责任范围。 关于谁有权主张理赔的问题。张力认为，宋先生已离世，其保险金请求权依法由其法定继承人行使。其妻子作为第一顺序法定继承人，完全有权申请理赔。即使没有结婚证，根据《中华人民共和国民法典》婚姻家庭编的解释，1994年2月1日民政部《婚姻登记管理条例》公布实施以前，男女双方已经符合结婚实质要件的，按事实婚姻处理。根据户口本上的信息以及其他村委会证明，宋女士大伯及其妻子的事实婚姻认定，并不难。根据银保监会相关规定，保险公司能自行获取或已能从现有材料中核实的证明，不得要求客户额外提供。保险公司拖延理赔，既缺乏法律依据，也违反了法定义务。 张力表示，火灾发生于2025年7月，至2026年4月已逾9个月，远超《中华人民共和国保险法》第二十三条规定的情形复杂的30日核定期限以及第二十五条规定的60日先予支付期限。保险公司未出具定损报告，未一次性书面告知补材清单，违反《中华人民共和国保险法》第二十二条的一次性告知义务，严重违反法定程序。保险合同是最大诚信合同，保险公司作为专业机构，对普通消费者尤其是五保户等弱势群体，负有更高的提示、说明与协助义务。 “房屋和室内财产均被全部烧毁，保险公司应当按照保单约定的每户房屋80000元、室内财产42000元的保险金额进行赔付，同时附加险也应根据实际损失赔偿。”张力说，保险机构收到理赔请求后对于符合理赔事项的，应当依照法律法规和合同约定及时作出处理，如果遇到拖延理赔的情形，可以向金融监督管理部门投诉，同时可向法院提起诉讼。建议家属立即拨打12378投诉，或向人民法院提起诉讼，切勿因程序障碍而放弃维权。
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